基于病種難度的內(nèi)科醫(yī)師績效改革
外科好做，內(nèi)科怎么辦？內(nèi)科思路都一樣，但是要找到不同的評價方式，就是內(nèi)科醫(yī)生說的病人到底哪些疾病嚴重度高，哪些疾病嚴重度低，怎么評價？國際上也有很好的方法，就是DRGs，DRGs是1983年由耶魯大學(xué)研究，后來作為美國給醫(yī)院付費的標準的一個工具，因為它主要是根據(jù)費用的消耗情況來確定的對醫(yī)院的支付標準，能夠很好地體現(xiàn)患者的資源消耗和疾病嚴重度。
當然要做好DRGs我們病歷首頁編碼必須要規(guī)范、準確，因為DRGs根據(jù)主要診斷、合并癥診斷、次要診斷以及是否手術(shù)、是否有特殊操作等多個變量形成的一道評價體系、病歷組合技術(shù)。從2010年開始，10月1日新病歷上線，要求所有醫(yī)生熟悉這一套規(guī)則，自己編碼。編碼每個醫(yī)生都可以獎勵。2011年，如果只編碼，編得不準確不再給獎勵，編的正確提高獎勵。到2012年整體編碼準確性有了很大的提升，有些科編碼準確率已經(jīng)達到百分之百，有了這樣一個前提，我們才開始啟動DRG，內(nèi)科醫(yī)生績效改革。
可以看一個血液科的例子，骨髓移植只要收這個病人，出院10點以上，有合并癥、并發(fā)癥沒有寫，只有1.04，寫了一般的合并癥在1.6，寫了主要的合并癥、并發(fā)癥3點多。這對醫(yī)生有很高的要求。在病人的診療過程里面，怎么通過病歷首頁合規(guī)、正確體現(xiàn)病人病情的變化和資源消耗。這是我們對成都地區(qū)不同醫(yī)院，每家醫(yī)院疾病嚴重度，都是三級醫(yī)院、三級甲等醫(yī)院，大家哪個說的病人難度高，比如協(xié)和、北醫(yī)，哪個高？過去我們很難找到一個客觀的評價指標，現(xiàn)在我們可以用它來評價。現(xiàn)在國家衛(wèi)生計生委對臨床專科進行驗收評價，采用的是這一套系統(tǒng)，客觀量化的RBRVS、DRGs。我們醫(yī)院是A醫(yī)院，整體疾病嚴重度可以看出1.97，在四川省人民醫(yī)院只有1.45，成都市第三人民醫(yī)院都是三甲醫(yī)院，只有1.38。因此可以做到醫(yī)院之間的量化比較。
同樣，我們可以做到每一個科的量化比較，不同醫(yī)院同一個科也可以來比較，當然每個醫(yī)生也可以進行比較，呼吸科平均1.45，最難的那個醫(yī)生是1.75，最簡單的醫(yī)生1.06，一下子把醫(yī)生收治病人疾病嚴重度進行客觀評價。
分配很簡單，每個醫(yī)生出院病人最后到DRGs，形成一個RW，RW加起來乘崗位系數(shù)，60%直接有這個體系分配，40%，因為內(nèi)科相對比較特殊，由科室統(tǒng)一考核并進行分配。
所以，績效考核非常重要，對于質(zhì)量的保證，對于學(xué)科和醫(yī)院的發(fā)展至關(guān)重要。但是它非常的靈活，沒有一成不變的公式。當然，你花很多時間做一個指標體系來，到底有沒有用，這要認真考慮。所以目前我們有每個月的指標，當然我們有每季度、 每年的指標。每個月的指標里面，12項主要指標里面，內(nèi)科的醫(yī)生、外科的醫(yī)生都有不同的考核的安排。但是，不管怎么變，內(nèi)科的科室和內(nèi)科的組長醫(yī)生最重要是DRGs的CMI，外科主任和外科的組長最重要的是RBRVS，指標一多，就沒有區(qū)分度了。對于質(zhì)量安全的最重要的核心的指標，一定要給予最重要的權(quán)重，重點要突出。
但是我們每年的考核指標體系不一樣，所以每月考核、每年考核，著眼點不一樣，指標體系和權(quán)重也應(yīng)該有所側(cè)重。但是，我們始終堅持把醫(yī)療質(zhì)量的核心指標作為績效考核的重心來對待。
基于資源消耗的外科醫(yī)師績效改革
RBRVS醫(yī)院于1979年，怎么衡量一個醫(yī)生作每一個服務(wù)項目投入的資源、風險和貢獻。所以，通過長達6年的研究，最后提出了這樣一個模型，從總的勞動、專科執(zhí)業(yè)成本、專科培訓(xùn)機會成本認定醫(yī)生的勞動價值。當然，總勞動是最重要的，每一個項目的總勞動包括服務(wù)前中后，從時間、腦力勞動、體力勞動，當然從承受的壓力來判斷。時間好測量，而強度較難測量，所以為了測定強度，發(fā)動了美國醫(yī)師學(xué)會所有的醫(yī)生們一起來做這個工作，采用比例尺度法，客觀地評價。到1992年的1月1日，正式作為美國專科醫(yī)師的付費標準。
從1992年開始，每年都要對這個項目和系數(shù)進行修訂，從1997年開始，對整體的架構(gòu)都會進行修訂。RBRVS乘一個貨幣轉(zhuǎn)換因子可以拿到當年實際的錢。通過后面幾年修訂，到2002年所有這三項評價的要素全部資源要素化，把醫(yī)生買的保險全部包含進去。所以我們做這一項改革，就是想借助這個工具，但是美國的情況和大陸不一樣，所以我們想，怎么能夠把它合理的內(nèi)涵拿過來，但是又要滿足我們國家、我們醫(yī)院自身的情況。因此，我們借用了2006年美國版和2004年臺灣版的系數(shù)，拿過來，首先進行消化吸收和本土化。我們發(fā)動了所有的外科醫(yī)生，首先是名稱要標準化，原來一個手術(shù)名稱不同的科、不同的醫(yī)生寫的都不一樣，第一步我們花了半年，變成3803項標準手術(shù)名稱庫，醫(yī)院有，只能有一套標準的手術(shù)名稱庫，有了以后，所有醫(yī)生必須要用。
但是，物價收費只有1000項，又花了半年時間對應(yīng)物價收費，再對應(yīng)到RBRVS分類，前前后后花了一年半的時間。有了這個基 礎(chǔ)以后，分配很簡單，剛才我們提到每個醫(yī)生是不是12級崗位，有一個崗位系數(shù)，體現(xiàn)了長庚醫(yī)師費制度里面科類積分和年資積分。醫(yī)師費制度里面的收入積分體現(xiàn)在工作量，這時候用外科醫(yī)生的手術(shù)難度系數(shù)來替代，這是一個綜合性的體系。
所以每個醫(yī)生要多拿錢，就是年資系數(shù)、崗位系數(shù)，成乘以你的手術(shù)難度系數(shù)。這個月500萬的手術(shù)分配，整個點數(shù)是50萬點，一共一點就是10元，這個醫(yī)生做了2000點就是2萬元，做了1000點就是1萬元，相對客觀、簡單。
整個改革把二次分配變成N次分配，二次分配就是過去醫(yī)院分到科室，科主任再進行分配，就會出現(xiàn)多勞少得、優(yōu)勞少得的情況，不利于調(diào)動醫(yī)生的積極性。現(xiàn)在有醫(yī)生直接核發(fā)，85%的錢由醫(yī)院自己算到每個醫(yī)生直接發(fā)，15%由科室進行統(tǒng)籌。當然護士、麻醉同步考慮。在這個改革過程中，我們還有創(chuàng)造性的做法，采用了超額分段累進制。
每個醫(yī)生都會根據(jù)亞專業(yè)確定一個基準點數(shù)，比如腦外科這個醫(yī)生一個月應(yīng)該做1000點，超過這個基準點數(shù)的額外的部分給你加倍獎勵，這個制度非常有效。比如這個醫(yī)生1000點，超過1000點到1100點的這10%的部分1.2倍獎勵。超過1100-1200點的獎勵，給你1.4倍的獎勵，超過1200以上的部分給你1.6倍的獎勵。所以，極大地激發(fā)了醫(yī)生的積極性，以前手術(shù)下午四五點鐘不再接手術(shù)，現(xiàn)在常規(guī)可以做到晚上九點、十點，因為超過部分可以拿1.6倍的獎勵。所以，績效就是來鼓勵醫(yī)生怎么多拿。
第二，這個制度解決了客觀解決醫(yī)生勞動風險價值的問題。物價收費水平很難體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值，現(xiàn)行的物價收費標準，常見病、多發(fā)病的手術(shù)反而比較高，真正難復(fù)雜的手術(shù)物價體現(xiàn)不出差別。這是我們選取的6項普外科的手術(shù)，肝移植在成都只能收5360元，其實包括3臺手術(shù)，從取肝、植肝，修肝，但是只能收5000多，物價收費只有3倍多的差距，但是我們通過RBRVS系數(shù)，這個差距是10多倍。
所以，我做一臺肝移植相當于做9臺、10臺一般的外科手術(shù)。這樣的一個評價體系就非常好的體現(xiàn)了復(fù)雜、疑難手術(shù)醫(yī)生的價值，鼓勵醫(yī)生做大手術(shù)、難手術(shù)。這是我們選取的2009年3月份的系數(shù)表，過去是按照臺次和收入分配，結(jié)果我們看到，這兩個醫(yī)生臺次很多，平均每臺的系數(shù)，平均手術(shù)難度很低，但是過去拿了很多的錢。而中間的醫(yī)生，雖然臺數(shù)少，只有11臺，但是平均每臺的難度系數(shù)最高，過去拿很少的錢。當然，現(xiàn)在要拿錢多，就是臺數(shù)也要多，難度也相對比較高，就可以拿更多的錢。
有了這樣一個制度激勵，所以醫(yī)生的積極性迸發(fā)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)床位不夠用，手術(shù)間也不夠用。所以我們在2009年的下半年啟動了 日間手術(shù)，加快床位周轉(zhuǎn)，2010年4月啟動了周末手術(shù)，把手術(shù)室周末的資源也用好。這是國外日間手術(shù)的情況，所謂日間手術(shù)就是今天來，明天走，或者72小時入院、出院。現(xiàn)在國外最高的日間手術(shù)比例是丹麥，占擇期手術(shù)高達87%，極大的節(jié)約了資源。一張床如果每天都要出院，一個月可以收20幾個病人，如果進來以后再做檢查、再等、再轉(zhuǎn)，可能一張床一個月只能收3-4病人，這一部分解決床位資源的問題。
首先和醫(yī)保聯(lián)系，所有手術(shù)病人的檢查在門診做，只要在27天之內(nèi)做了手術(shù)納入報銷，在出院的時候把門診檢查并入到住院財務(wù)之中。我們從2009年的10月開始做，專門成立一個日間手術(shù)中心，2010年鼓勵病床用自己的床位、住院部手術(shù)間開展日間手術(shù)。目前，效果還不錯，下一輪我們準備做兩日、三日手術(shù)。但是日間手術(shù)只作為一天的時間，萬一出現(xiàn)質(zhì)量問題怎么辦？所以必須要有三個準入，哪些手術(shù)能夠做，哪些醫(yī)生能夠做，都由醫(yī)院的授權(quán)委員會確認。
現(xiàn)在我們有450項手術(shù)可以做日間，最重要的一個因素是手術(shù)時間2個小時以內(nèi)，最好是一個小時以內(nèi)。哪些醫(yī)生可以做，這個手術(shù)做了200臺以上沒有任何糾紛投訴就可以做。哪些患者可以做，最重要是ASA分級，美國麻醉學(xué)會的分級，二級以下的可以做日間手術(shù)，當然還有評估、隨訪和應(yīng)急。
所有日間手術(shù)都實施臨床路徑，醫(yī)生打一個勾就不用寫病歷了。出院隨訪很重要，2009年每兩小時打一次電話，第二天每四小時打一次電話，第三天每八小時打一次電話。2012年我們和社區(qū)合作，所有的病人一天以后直接轉(zhuǎn)到社區(qū)繼續(xù)觀察，更能夠保證質(zhì)量。這是我們這些年開展日間手術(shù)的情況，到現(xiàn)在占擇期手術(shù)20%以上。
我們做了費用的分析，日間手術(shù)可以節(jié)約費用20%以上。除了手術(shù)費、麻醉費和檢查費沒有變化以外，其他的費用都有不同程度的降低。由于這種方式的質(zhì)量好，效率高，資源省，所以國家也很歡迎，社保也很歡迎。醫(yī)生怎么獎勵？效率高，同樣的手術(shù)送到住院部做，如果是獎勵100塊錢的話，日間手術(shù)1.5倍，體現(xiàn)了資源效率提升。2010年4月，我們繼續(xù)做周末手術(shù)，因為手術(shù)間很缺，只有70個手術(shù)間，172個主刀醫(yī)生，每個醫(yī)生每周只有兩個手術(shù)日，國際上通行是三個手術(shù)日。
過去醫(yī)生周末出去做手術(shù)也存在風險，現(xiàn)在周末要把醫(yī)生留下來，在自己醫(yī)院做手術(shù)，肯定要獎勵。怎么獎勵？讓他有積極性愿意留下來做，所以這就涉及到很多的測算。萬一平時該做的都不做了，都到周末做，怎么辦？所以，經(jīng)過周密的三年數(shù)據(jù)的測算，除了每個人定的基準點數(shù)以外，每個科周一到周五都有基準的手術(shù)臺次。在都做完情況下，周末做的手術(shù)2.5倍獎勵。這個2.5倍獎勵，主刀的醫(yī)生、助手、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室的護士、病房的護士、ICU護士、工人、保安全部2.5倍直接發(fā)到個人。
在管理上要突破，只要這一個病人這一次住院醫(yī)院有收益，我寧愿拿出更多的錢獎勵他，因為他是工作日以外的額外勞動。所以一下子周末的醫(yī)生的積極性激發(fā)起來。
通過這三招，可以看到整個外科的勞動生產(chǎn)率大幅度提升，整個外科床位改革前后只有1570床左右，過去這1570床每個月出院病人占全院出院病人在下降，從2009年3月改革以后，大幅度提升，這1570床每月出院病人可以占到全院一半以上。從每個手術(shù)間的勞動生產(chǎn)率來看，改革前后變化非常大，改革前我們一個手術(shù)間平均就每個月50-60臺手術(shù)，一年700-800臺，國際上衡量一個手術(shù)間的勞動動用率差不多每個手術(shù)間800臺左右，改革后一個手術(shù)間可以做100-120，一年可以完成1500臺手術(shù)，勞動生產(chǎn)率非常高。
從每個醫(yī)生來看，改革前我們每個醫(yī)生平均就二三十臺手術(shù)，改革以后，五六十臺手術(shù)，最高的一個月可以做到一百七或者一百九。極大提升了醫(yī)生的勞動效率。
